Главная / Новости / В журнале Петербургский юрист опубликована статья Алексея Горяинова о профессиональной ответственности медицинских работников
Новости

В журнале Петербургский юрист опубликована статья Алексея Горяинова о профессиональной ответственности медицинских работников

10 Января 2016
Вышел в свет специальный выпуск журнала Петербургский юрист (№ 3 (7) за 2015 год), посвященный медицинскому праву.



                                                                                                                                                   
                                                  Профессиональная ответственность медицинских работников
                                                                                   © Горяинов А.М. 2012
 
 
От профессионализма и ответственности только одного врача зависят жизни сотен, а порой и тысяч пациентов. Поэтому давая юридическую квалификацию деяниям врачей необходимо всегда учитывать, насколько велика цена, которую платит врач, выбрав путь спасения жизней людей, приняв на себя пожизненное бремя профессиональной ответственности.
Профессиональная ответственность врачей – это ответственность специальных субъектов, получающих от государства и общества гарантированное нормами позитивного права полномочие  вторгаться в сферу частной жизни человека в целях охраны его здоровья путем использования специальных (профессионально-медицинских) способов вторжения. В законе эти вторжения определяются как медицинское вмешательство[1].

Если отталкиваться от общей теории ответственности, профессиональную ответственность врача можно рассматривать как одну из особых разновидностей социальной ответственности, генезис которой начинается с клятвы врача, которую в соответствии со статьей 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дают выпускники медицинских вузов, получая диплом врача. Давая клятву, лицо клянется честно исполнять свой врачебный долг, обязуется посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь. В судебной практике по гражданским и уголовным делам в отношении медицинских работников можно нередко встретить позицию судов о несоблюдении клятвы врача как одного из признаков противоправности.
С момента получения диплома и после того, как врач произносит клятву, он становится специальным субъектом. Это налагает на врача пожизненную обязанность соблюдения данных в клятве обещаний, иными словами стандартов и правил профессионального поведения. В том числе, на врача налагается обязанность соблюдать требования, предусмотренные статьей 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Указанная статья предписывает, что  медицинские работники обязаны осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии, в том числе оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.
Таким образом, профессиональная ответственность врача представляет собой одну из разновидностей социальной ответственности, обеспеченную внутренним стремлением врача соответствовать правилам профессионального поведения (позитивной ответственности врача) и нормами юридического принуждения классических видов юридической ответственности (негативная ответственность врача).

По многим причинам в настоящее время в обществе cформировалось довольно негативное отношение к врачам. Общественное мнение требует поставить врачей в жесткие рамки профессиональных стандартов и порядков оказания медицинской помощи, при отступлении от которых, врач может привлекаться к юридической ответственности. Такой подход, получающий в последнее время все большую поддержку, таит в себе серьезные риски для субъектов правоотношений по оказанию медицинской помощи и в целом для всей системы здравоохранения.

Действующее законодательство в Российской Федерации располагает широким арсеналом инструментов для привлечения медицинского работника к юридической ответственности. Как известно, медицинские работники могут привлекаться к дисциплинарной, административной, гражданско-правовой ответственности. Однако наиболее серьезным видом юридической ответственности медицинских работников являются меры уголовно-правового характера. Следует отметить, что специалисты Санкт-Петербургского государственного университета и Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга сделали очень серьезные шаги в глубоком изучении особенностей неосторожных преступлений в сфере здравоохранения и разработали теоретические подходы к расследованию ятрогенных преступлений и их надлежащей квалификации. В монографии доцента кафедры уголовного процесса и криминалистики СПбГУ В.Д. Пристанскова, посвященной криминалистической теории расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи, приводятся три вида уголовно-правовых гарантий охраны здоровья граждан в Российской Федерации[2]. 
 ним относятся:
1) гарантии в сфере обеспечения безопасности здоровья граждан (нарушение санитарно-эпидемиологических правил – ст. 236 УК  РФ; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей – ст. 237 УК  РФ и иные);
2) гарантии предоставления медицинской помощи (незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности – ст. 235 УК  РФ, незаконное производство аборта – ст. 123, неоказание помощи больному – ст. 124 УК  РФ, должностные преступления - ст.ст. 285, 286, 292, 293 УК РФ);
3) гарантии оказания медицинской помощи (причинение смерти по неосторожности – ч.2 ст. 109 УК  РФ, по неосторожности причинение вреда здоровью граждан – ст. 118 УК  РФ, заражение ВИЧ-инфекцией – ч.4 ст. 122 УК  РФ, незаконное производство аборта – ст.123 УК  РФ, неоказание помощи больному – ст. 124 УК РФ, незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности – ч.2 ст. 235 УК  РФ).

Многие из составов преступлений по каждому из указанных видов уголовно-правовых гарантий, являются практически востребованными правоохранительными органами и потерпевшими. Зачастую уголовные дела сопровождаются спором и о праве частном, когда потерпевшая сторона претендует на материальное возмещение причиненного здоровью вреда и требует компенсации морального вреда. Российское гражданское законодательство позволяет и в этом защитить интересы пациента, применяя нормы главы 59 Гражданского кодекса РФ или нормы договорной ответственности.

Ежегодно количество уголовных и гражданских дел по медицинским делам не уменьшается. По данным Следственного Комитета Российской Федерации количество сообщений о преступлениях в отношении медицинских работников с 2012 года ежегодно возрастает. В 2012 году зарегистрировано 2100 сообщений о преступлениях в отношении медицинских работников. В 2013 году – 2391. В 2014 году количество еще возросло. При этом количество судебно-медицинских экспертиз по гражданско-правовым спорам в Санкт-Петербурге с 111 в 2012 году возросло до 164 в 2014 году.  Есть основания полагать, что эти тенденции в обозримой перспективе будут продолжать сохраняться. На этом фоне растут размеры компенсации морального вреда. В 2014 году Приморский районный суд города Санкт-Петербурга взыскал 15 миллионов рублей c Первого медицинского государственного университета в пользу жительницы Санкт-Петербурга в качестве компенсации материального ущерба и морального вреда в связи с ненадлежащим оказаниям медицинской помощи при родовспоможении.
В связи с указанным выше, обратимся к опыту зарубежных юрисдикций, в том числе Соединенных штатов Америки, где случаи привлечения врачей к ответственности за дефекты в оказании медицинской помощи являются наиболее массовым явлением.
В США действует федеральный закон об обжаловании причиненного вреда (Federal Tort Claims Act). Данный федеральный закон обязывает государство нести материальную ответственность за случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества медицинскими работниками федеральных учреждений здравоохранения. В отличие от врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях, частнопрактикующие врачи в США обязаны самостоятельно нести бремя ответственности за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Всем известно, что в США распространены специализированные юридические практики, занимающиеся так называемой сферой “malpractice” (пер. с англ. – ненадлежащее оказание медицинской помощи). То есть судебными делами о возмещении пациентам вреда причиненного здоровью в процессе оказания медицинской помощи. Данное направление юридической деятельности настолько популярно, что неоднократно было экранизировано в Голливуде. Так в 1997 в прокат вышел фильм Фрэнсиса Форда Копполы «Благодетель» с Мэтом Дэймоном в главной роли. Студент выпускного курса юридического факультета для подработки устраивается в небольшую юридическую контору. Наставником молодого юриста становится несостоявшийся адвокат. Он обучает главного героя фильма основным премудростям своего ремесла – они ходят по больницам, тайком пробираются в больничные палаты и уговаривают пациентов подписать с ними договор на представление их интересов в суде для взыскания расходов, связанных с причинением вреда здоровью.
Если отрешиться от сюжета этого фильма, и вернуться к реальной практике, видно, что представленная в фильме картина вполне соответствует действительности. Практика судебного преследования врачей в США очень велика. Конечно, процент удовлетворенных исков относительно невелик, но размер расходов на защиту врача в суде, очень большая длительность рассмотрения дел, постоянно растущая стоимость страхования профессиональной ответственности, убытки, испорченная репутация и тяжелые эмоциональные переживания не проходят бесследно. На фоне активного привлечения врачей к ответственности вместо снижения частоты дефектов оказания медицинской помощи пациенты в США столкнулись с новым, но вполне прогнозируемым явлением: 48% врачей государственных медицинских учреждений и более 73% частнопрактикующих врачей стали прибегать в своей профессиональной деятельности к так называемой «Defensive medicine» (пер. с англ. – Защитная медицина).

В общем виде «Защитную медицину» можно определить следующим образом: это практика назначения медицинских вмешательств сомнительной клинической значимости (иными словами необязательных медицинских вмешательств) для защиты назначающего их врача от судебного спора.
«Защитная медицина» имеет две основные формы:
·     форма перестраховки (Assurance behavior): форма перестраховки представляет собой назначение дополнительных, иными словами клинически необязательных медицинских услуг для предотвращения случаев подачи пациентами судебных исков и для заблаговременного получения письменных доказательств, свидетельствующих, что врач полностью выполнил соответствующий стандарт медицинской помощи.
·     форма уход от рисков (Avoidance behavior): это сознательный отказ врача от участия в проведении медицинских вмешательств повышенного риска или обстоятельств, создающих повышенный риск нежелательных или неблагоприятных последствий для пациента. Меньший медицинский риск для врача означает меньший риск судебных споров.
 
«Защитная медицина» является причиной целого ряда неблагоприятных последствий. К неблагоприятным экономическим последствиям относится рост государственных расходов на здравоохранение и возрастание стоимости медицинской помощи для пациентов. При этом рост государственных расходов обусловлен проведением необязательных медицинских вмешательств. По данным полученным из открытых источников каждый доллар из четырех тратится в США на ненужные тесты и методы лечения, назначаемые врачами только для собственной защиты от судебного преследования. С этим же связано и возрастание стоимости лечения для самих пациентов. Два независимых исследования среди врачей в США в 2010 году продемонстрировали, что более 73% врачей принимают решения с оглядкой на возможный судебный процесс.
Иными неблагоприятным последствием «защитной медицины» является снижение доступности медицинской помощи для некоторых категорий пациентов. Снижение доступности объясняется тем, что медицинские работники намеренно стараются избегать пациентов групп высокого риска, так как данные пациенты имеют высокий шанс развития нежелательных или неблагоприятных последствий вне зависимости от качества оказанной медицинской помощи. Соответственно выше и риск для врача быть привлеченным к судебному разбирательству. Поэтому часть медицинских работников сознательно старается не работать с пациентами групп высокого риска. Кроме того, работа с пациентами групп высокого риска увеличивает страховую премию за страхование профессиональной ответственности врачей, что является дополнительным фактором, снижающим доступность медицинской помощи. Учитывая, что страховая премия составляет, как правило, не менее 10% от страховой суммы медицинские работники отказываются от лечения пациентов высокой категории риска для снижения стоимости страхования профессиональной ответственности.

В связи с высоким риском судебных разбирательств связано медленное внедрение в практику новых медицинских технологий. Ответственность за риски от внедрения новых медицинских технологий нередко перевешивает желание врачей внедрять их в практику. Врачи не спешат внедрять новые технологии или методы лечения из-за страха судебных разбирательств.
Существенным последствием «защитной медицины» зарубежные эксперты считают адаптацию образовательной деятельности медицинских ВУЗов под стандарты «защитной медицины». В связи с этим на смену клиническому мышлению врачей приходит формальное исполнение стандартов медицинской помощи.
Следует отметить еще одну яркую черту «защитной медицины». «Защитная медицина» является одной из ключевых причин сокращения количества врачей в наиболее рискованных медицинских специализациях. Врачи уходят из профессий высокого риска – реаниматологии, анестезиологии, акушерства-гинекологии и хирургии.
Таким образом, опыт США демонстрирует, что борьба с дефектами оказания медицинской помощи путем ужесточения гражданско-правовой и уголовно-правовой ответственности врачей не приносит желаемых результатов. Из теории уголовного права известно, что ужесточение наказания далеко не всегда приводит к желаемому результату.
Очевидно, что использование негативной ответственности в отношении медицинских работников оказывает пагубное влияние на медицинскую деятельность и, в конечном счете, отрицательно сказывается на таких базовых конституционных ценностях, как жизнь и здоровье человека. Всегда предпочтительнее учиться на ошибках иностранных юрисдикций, чем своих собственных. Поэтому для нашей правовой системы опыт США является очень ценным уроком.
В связи с этим, стоит обратить внимание на интересные результаты исследования, проведенного по заказу Канадской ассоциации защиты медицинских работников в 2005 году. Исследование показало, что идеальных систем правового регулирования ответственности врачей, которые можно было бы легко имплементировать в любую правовую систему, не существует. Связано это с существенным влиянием местных социальных, культурных и законодательных региональных особенностей. Однако можно выделить универсальные подходы или принципы, которые дают положительный результат в повышении позитивной профессиональной ответственности врачей. В этом отношении следует отметить опыт Швеции и Новой Зеландии, где системы регулирования ответственности медицинских работников признаются одними из самых прогрессивных. Опыт этих стран показывает, что процесс привлечения врача к ответственности и возмещение пациенту вреда причиненного здоровью не должны строиться на противопоставлении врача и пациента, на их конфликте. Более того, может показаться на первый взгляд удивительным, но врач и пациент даже после совершения врачом дефекта при оказании медицинской помощи не должны оказываться по разные стороны баррикад. Изначально занимая стороны истца и ответчика. В ряде случаев, признание дефекта оказания медицинской помощи и искреннее извинение врача позволяет значительно снизить процент обращения пациентов в суд. Во-вторых, это позволяет сохранить отношения между врачом и пациентом, что безусловно важно, так как очевидно, что даже у самого опытного врача медицинское вмешательство по объективно независящим от него причинам в некоторых случаях может привести к нежелательным или неблагоприятным последствиям. В-третьих, пациенты могут получит полную и правдивую информацию о состоянии своего здоровья, так как врачи перестают бояться декларировать допущенные ими дефекты. В-четвертых, профессиональное сообщество врачей и органы охраны здоровья имеют возможность получать от врачей актуальную и правдивую информацию для проведения статистических обобщений и принятия организационных мер по профилактике соответствующих врачебных дефектов. Для того, чтобы реализовать эту возможность, например, в штате Колорадо в США введены специальные нормы, исключающие возможность использования в суде объяснений и извинений врача в качестве доказательства его ответственности за дефект в оказании медицинской помощи. Некоторые штаты, включая Флориду, Неваду, Нью-Джерси, Пенсильванию и Вермонт пошли еще дальше. Они обязали медицинские организации в принудительном порядке информировать пациентов в случае возникновения дефекта оказания медицинской помощи.     
Анализ отрицательного и положительного опыта правового регулирования ответственности врачей в зарубежных юрисдикциях позволяет определить те особенности, которые следует учитывать при дальнейшем совершенствовании регулирования профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации.
 
С учетом изложенного, представляется целесообразным:
•     активно поддерживать и развивать механизмы саморегулирования в здравоохранении;
•     внедрять в субъектах Российской Федерации программы профилактики правовых рисков в медицинской деятельности;
•     законодательно расширить полномочия профессиональных медицинских ассоциаций по вопросам профессиональной ответственности врачей и наделить профессиональные медицинские ассоциации возможностью самостоятельного привлечения врачей к персональной профессиональной ответственности;
•     внедрять механизмы компенсаций причиненного вреда здоровью пациентов не связанного с привлечением врача к персональной ответственности; 
•     активнее внедрять в здравоохранение практику альтернативных способов разрешения споров, включающих досудебное урегулирование споров, медиативные процедуры и третейское судопроизводство.
 
[1] М.А. Ковалевский. Управление правовым риском в профессиональной медицинской деятельности. Медицина и право: Материалы конференции "Медицина и право в XXI веке" 1 июля 2010 г.. - С.-Пб.: Издат. Дом СПбГУ, 2011, Вып. 2. - С. 75-76
[2] В.Д. Пристансков. Криминалистическая теория расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи: Монография /В. Д. Пристансков. -СПб.,2007. -357 с.
 

Все новости »

Предыдущая новость       Следующая новость

© 2011–2015 OOO «Росмедконсалтинг»
Предупреждение (Legal notice)